Thanh toán BHYT khi khám, chữa bệnh không đúng tuyến 

Nghị định 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, có hiệu lực thi hành từ ngày 1-12-2018. Theo đó, người có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) tự đi khám chữa bệnh (KCB) BHYT không đúng tuyến, được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở KCB khác thì được quỹ BHYT thanh toán như sau:

+ Tại Bệnh viện tuyến Trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;

+ Tại Bệnh viện tuyến tỉnh là 60% (từ ngày 1-12-2021 sẽ là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT);

+ Tại Bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

Quy định trên không áp dụng đối với các trường hợp người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn tự đi KCB không đúng tuyến; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo tự đi KCB không đúng tuyến; cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở KCB; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở KCB.

Người dân khám, chữa bệnh tại Bệnh viện Tâm Minh Đức (ở quận Bình Thủy, TP Cần Thơ). Ảnh: C.H

Ngoài ra, về thời hạn sử dụng của thẻ BHYT, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP cũng quy định:

+ Đối với người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ tháng đầu tiên hưởng trợ cấp thất nghiệp ghi trong quyết định hưởng trợ cấp thất nghiệp của cơ quan nhà nước cấp có thẩm quyền.

+ Đối với người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được hưởng trợ cấp xã hội. Đối với người thuộc hộ gia đình nghèo, cận nghèo; người dân tộc thiểu số,... được ngân sách nhà nước hỗ trợ 100% mức đóng BHYT, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày được xác định tại quyết định phê duyệt danh sách của cơ quan nhà nước có thẩm quyền...

+ Đối với học sinh lớp 1, thẻ BHYT có giá trị sử dụng bắt đầu từ ngày 1-10 năm đầu tiên của cấp tiểu học. Đối với học sinh lớp 12, thẻ BHYT có giá trị sử dụng đến hết ngày 30-9 của năm đó. Đối với học sinh, sinh viên năm thứ nhất, thẻ có giá trị sử dụng từ ngày nhập học; đối với học sinh, sinh viên năm cuối của khóa học, thẻ có giá trị sử dụng đến ngày cuối của tháng kết thúc khóa học.

+ Đối với đối tượng khác, thẻ BHYT có giá trị sử dụng từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT.

Giá trị sử dụng của thẻ BHYT tương ứng số tiền đóng BHYT theo quy định, trừ đối tượng là trẻ em dưới 6 tuổi.

Nghị định số 146/2018/NĐ-CP quy định về mức thanh toán trực tiếp như sau:

+ Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau: Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

+ Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương được thanh toán tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

+ Trường hợp người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu không đúng quy định tại khoản 1 Điều 28 của Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng BHYT nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú và tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú...

C.H (thực hiện)