Trị “bệnh” trục lợi bảo hiểm y tế !

Trục lợi bảo hiểm y tế trong thời gian qua diễn ra phức tạp, liên tục gia tăng, với rất nhiều đối tượng, thủ đoạn khác nhau.

Đối tượng trục lợi bảo hiểm y tế đầu tiên phải kể đến chính là những người tham gia bảo hiểm với các phương thức như đi khám bệnh tại nhiều cơ sở y tế để lấy thuốc, mượn thẻ của người khác để khám chữa bệnh, tẩy xóa thẻ bảo hiểm đã hết hạn, sử dụng giấy chuyển tuyến giả và gian lận khi thanh toán.

Đối tượng thứ hai trục lợi bảo hiểm y tế chính là các cơ sở y tế. Thủ đoạn của họ là lập hồ sơ bệnh án khống để thanh toán với bảo hiểm y tế, bệnh nhân đã ra viện nhưng vẫn chỉ định lĩnh thuốc; thống kê thanh toán sai; chỉ định dịch vụ quá mức cần thiết; không phù hợp với chẩn đoán và điều trị; lắp đặt sử dụng trang thiết bị theo hình thức xã hội hóa không đúng quy định; sử dụng các loại thuốc ít cạnh tranh, có hàm lượng không phổ biến với mức giá cao

Những chiêu trò nêu trên đều nhằm mục đích móc túi quĩ bảo hiểm y tế. Dù chưa xảy ra vỡ quỹ bảo hiểm y tế, nhưng việc quỹ bảo hiểm y tế bị bội chi hơn 5.100 tỷ đồng vào năm 2016 là sự cảnh báo, dù đây là lần đầu tiên. Quỹ bảo hiểm y tế bị bội chi có nhiều nguyên nhân, trong đó có nguyên nhân từ hành vi trục lợi bảo hiểm y tế.

Chống trục lợi bảo hiểm y tế cần nhiều giải pháp ngắn cả ngắn hạn và dài hạn.

Giải pháp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý khám, chữa bệnh nhằm cung cấp đầy đủ thông tin, dữ liệu về xét nghiệm, chẩn đoán, điều trị của người bệnh để bảo hiểm y tế chi trả đã thực thi và bước đầu có hiệu quả. Bằng phần mềm ứng dụng công nghệ thông tin, các cơ sở y tế tra cứu đươc thông tin, thẻ bảo hiểm, quản lý thông tuyến để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh. Hiện cả nước có 94% cơ sở khám, chữa bệnh đã kết nối liên thông dữ liệu, tương lai sẽ kết nối nhiều hơn.

Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế cũng là giải pháp chống gian lận khi “ người bệnh” đi khám, chữa bệnh nhiều lần. Sau 6 tháng hoạt động, hệ thống này đã tiếp nhận gần 70 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán với số tiến gần 37.000 tỉ đồng. Tuy nhiên, qua sàng lọc, hệ thống thông tin giám định đã phát hiện ra sự gian lận và đã từ chối 75% hồ sơ với số tiền 9.426 tỉ đồng.

Giải pháp thứ ba là rà soát qui định của pháp luật về xử lý người trục lợi bảo hiểm. Trục lợi bảo hiểm cũng là một hình thức lừa đảo chiếm đoạt tài sản, nhưng lâu nay pháp luật chưa coi đó là tội phạm, dẫn đến thiếu sức răn đe. Điều đáng lưu  , trong quá trình rà soát để sửa đổi Bộ luật Hình sự 2015, nhiều ý kiến đề xuất có thêm tội “Trục lợi bảo hiểm y tế”.

Nếu đề xuất được chấp thuận, việc sửa đổi Bộ luật Hình sự 2015 được Quốc hội thông qua, các hành vi sau sẽ bị xem xét, truy cứu trách nhiệm hình sự: Lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc khống hoặc kê tăng số lượng hoặc thêm loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, chi phí giường bệnh và các chi phí khác mà thực tế người bệnh không sử dụng; Giả mạo hồ sơ, thẻ bảo hiểm y tế hoặc sử dụng thẻ bảo hiểm y tế được cấp khống, thẻ bảo hiểm y tế giả, thẻ đã bị thu hồi, thẻ bị sửa chữa, thẻ bảo hiểm y tế của người khác trong khám, chữa bệnh hưởng chế độ bảo hiểm y tế trái quy định.

Trong số hơn 70 triệu người tham gia bảo hiểm y tế, số người trục lợi chiếm tỉ lệ nhỏ, nhưng sự trục lợi đó vừa là hành vi đánh cắp cơ hội được khám, chữa bệnh của những người khác, vừa góp phần làm cho quỹ bảo hiểm y tế bị bội chi. Chống trục lợi bảo hiểm y tế là “cuộc chiến” đầy cam go, nhưng không thể không làm, nhất là khi lộ trình 100% dân số tham gia bảo hiểm y tế sắp cán đích!